تفاصيل التحقيقات ولائحة الإتهام بقضية حادثة “مستشفى السلط”

 

 

** الكادر الصحي في المستشفى يزيد على 330 طبيبا و450 ممرضاً لم يتم الاستفادة منهم بالشكل الأمثل.

** الكشف الحسي: خزّانا الأوكسجين فيهما (160) لتراً وضغطهما (2,6) بار ما يَدُلّ على أنهما (فارغان تقريبا).

** 11 حالة تعرضت لتدهور وضعها الصحي من اصل 58 مريضا في الأقسام التي تعرضت لانقطاع الأكسجين.

** أثبتت الخبرة أن نظام التحويل للاسطوانات يدوي وليس آلياً.

** خطأ في التنفيذ تسبب بعدم وجود رداد يمنع رجوع الأكسجين من الاسطوانات إلى الخزانات.

وكالة الناس – كشفت لائحة الظن بقضية وفاة 7 أردنيين من مرضى كورونا داخل مستشفى السلط الحكومي بسبب انقطاع الاكسجين في اذار الجاري، واتهم على خلفيتها 13 طبيبا وموظفا من وزارة الصحة جراء الإهمال، تفاصيل ما حدث وفق ما توصلت له النيابة العامة.

القضية التي اثارت الراي العام ودفعت بالملك عبد الله الثاني غاضبا الى التوجه للمستشفى والاستماع من شهود عيان لما حدث ، الأمر الذي انتهى بإقالة مدير المستشفى وتوقيفه على ذمة القضية، واستقالة وزير الصحة د.نذير عبيدات من حكومة بشر الخصاونة بأمر ملكي.

ووجهت النيابة العامة للموقوفين الـ 13 جرم التسبب بالوفاة بالاشتراك خلافا لاحكام المادة 343 و 76 من قانون العقوبات مكرر 7 مرات بالنسبة للمشتكى عليهم جميعا.

ووفق ما جاء بلائحة الظن التي تنشر رؤيا أبرز ما جاء فيها لكونها جاءت على 25 صفحة والتي تفيد بتلقي النيابة العامة أخبارا يتعلق بحصول عدد من الوفيات في مستشفى الحسين- السلط الجديد بتاريخ 13-3-2021 حيث تم المباشرة بإجراء التحقيق والاستماع إلى عدد من شهود النيابة العامة.

وبإجراء الكشف والمعاينة والخبرات الفنية بمعرفة خبراء من ذوي الاختصاص والاطلاع على كافة البينات الخطية:

أنه بتاريخ 6\3\2021 بدأ مستشفى الحسين السلط الجديد باستقبال حالات مرضى كورونا وادخالهم حسب الحالة الى اسرة العزل او أقسام العناية المتوسطة او الحثيثة.

وبتاريخ 13\3\2021 وصل عدد مرضى كورونا في المستشفى الى 159 مريض موزعين بواقع 127 مريض على اسرة العزل و25 مريض في العناية المتوسطة و6 مرضى في العناية الحثيثة ،وفي ذات اليوم حدث نقص في الاكسجين أدى الى انقطاعه عن المرضى الموضوعين على أجهزة التنفس نتج عنه 7 وفيات وبعد اجراء الكشف وتشريح جثث المتوفين تبين ان سبب الوفاة هو (انقطاع الاوكسجين عن مرضى الالتهاب الرئوي الناتج عن مضاعفات مرض الكورونا) وبناء على هذه النتيجة فقد تم المباشرة بالتحقيق.

أولا: تم الكشف والمعاينة الفورية على خزانات الاوكسجين في مستشفى الحسين السلط الجديد بمعرفة مهندس من مرتبات إدارة الوقاية والحماية الذاتية في المديرية العامة للدفاع المدني وثبت بالكشف الحسي ان خزاني الاوكسجين موجود فيهما 160 لتر فقط والضغط فيهما 2.6 بار الأمر الذي يدلل انهما فارغين تقريبا.

ثانيا: كما تم وفي ذات اليوم انتخاب فريق من الخبراء من ذوي الاختصاص وقدموا تقريرا بخبرتهم كانت أبرز نتائجها السبب المباشر لنفاذ الاوكسجين الرئيسي هو تقصير في أداء مهمة الموظف المسؤول عن طلب تزويد الغازات واستقبالها وتخزينها في الخزانات والمستودعات الرئيسية بما يتناسب مع معدل استهلاك المستشفى للمادة خاصة في الظروف الراهنة وتبين من مجريات التحقيق ان المستشفى وعند إنشاؤه كان فيه خزان اوكسجين واحد بسعة 10 طن وعندما تم اعتماده لبدء استقبال حالات كورونا قامت وزارة الصحة بتزويد المستشفى بخزان اوكسجين إضافي بسعة 9 طن ليصبح في المستشفى خزانين اوكسجين بسعة 19 طن.

ويتم تزويدها بالغاز من خلال عطاء تقوم بتنفيذه شركة الغازات الأردنية وتبين بأن الشركة قامت بتزويد المستشفى بالغاز في آخر مرة يوم الخميس الموافق 11\3\2021 بسعة 1236 جالون من الاكسجين السائل بناءا على طلب المستشفى.

كما تبين أيضا بان إدارة في المستشفى قد اعتادت على استثناء يوم الجمعة من طلبات التزود بالاكسجين دون مبرر، خاصة وأن القطاعات الطبية فضلا عن جهات تزويدها بالمستلزمات الطبية ومنها الغازات الطبية مستثناة من الحظر الشامل.

كما أثبتت سجلات التزويد بالغاز ان الشركة تقوم بالتزويد بناء على طلب الجهة الطبية، وأظهرت السجلات أن الشركة قامت فعلا بتزويد مستشفيات حكومية وخاصة بالغاز بناءا على طلبها وأنها زودت في يوم الجمعة الموافق 12\3\2021 تسعة مستشفيات منها في أماكن مختلفة، ما يعني أن الشركة تقوم بالتزويد في جميع الأوقات وعلى مدار أيام الأسبوع حالما يطلب منها ما ينفي مسؤوليتها كونه لم يطلب منها التزويد.

ولا يفوت النيابة في هذا المقام ما ثبت لها من عدم وجود متابعة لجودة العمل وإتمامه من حيث إشعار الموظف إداريا بزيادة الطلب على الاكسجين في ظل الارتفاع الملحوظ في حالات إشغال المستشفى بمصابي فيروس كورونا وتقع المسؤولية هنا على مدير المستشفى ومساعد مدير المستشفى للشؤون التزويد والخدمات.

ثالثا :كما اثبتت الخبرة التي أجريت على خزانات الاكسجين في المستشفى انه يوجد 64 أسطوانة اكسجين وان اخر تعبئة لهذه الأسطوانات كان بتاريخ 3\3\2021 ل 34 منها فقط أي قبل الحادثة ب 10 أيام وقد تم استهلاك 24 أسطوانة منها قبل تاريخ الحادثة يوم 13\3\2021 ،وبعد وقوع الحادثة تم الانتباه إليها وقام المستشفى بتعبئة الأسطوانات كاملة وعددها 64 أسطوانة ولم يطلب من هذه الشركة التزويد لاسطوانات الاكسجين قبل يوم الواقعة ما ينفي عنها المسؤولية.

كما تبين ان هناك فشل في النظام الخاص بتحويل احتياط الاكسجين (الخطة البديلة حال الانقطاع من المصدر الرئيسي) تمثل بكون هذا النظام يتم تحويله يدويا وليس اليا فضلا عن عدم وجود رداد يمنع عودة الاكسجين للخزان الرئيسي من الأسطوانات كبديل حال نفاذ الاكسجين في الخزانات ،ولم يتسن تفعيل التحويل اليدوي كون الموظف المسؤول عن ذلك وهو المشتكى عليه لم يكن موجودا وتم إبلاغه واستغرق حضوره الى المستشفى حوالي الساعه.

وفي هذه الاثناء اضطرت الكوادر الطبية الأطباء والممرضين العاملين في الأقسام التي فيها مرضى على أجهزة التنفس الى انعاشهم يدويا وطلب إمدادات الدفاع المدني والمراكز الصحية المتاحة التي أردفت المستشفى بعدد من أسطوانات الغاز وتم استخدام المتحركة منها مباشرة من الأقسام والأخرى ضمن النظام الرديف ،لم تسهم كثيرا في رفع مستوى ضغط الاكسجين كون الخزانات الرئيسية للإمدادات كانت فارغة تماما.

واستمر انقطاع الاكسجين عن المرضى من الساعة 6:41 دقيقة صباحا ولغاية الساعه 9:19 دقيقة من صباح ذات اليوم ،حيث قامت شركة الغازات الأردنية بتزويد المستشفى بالاكسجين بعد الطلب منهم وبمجرد تعبئة الاكسجين بالخزانات عاد الاكسجين الى أجهزة التنفس الاصطناعي ما ينفي وجود أي عطل او خلل فني في الخزان او التمديدات.

“وكان المناوب الإداري من الساعة 4 من مساء يوم الجمعة وحتى الساعة 2 من صباح يوم الجمعة هو المناوب الإداري (المشتكى عليه طبيب مناوب اداري) الذي كان احرى به ان يتاكد من مدى جاهزية تقديم مثل هذه الخدمة قبل تسليم المناوبة سيما وان غاز الاكسجين وكما ثبت أعلاه ينقطع مباشرة ودون سابق انذار ،ليتبين ان المستشفى يبقى دون مناوب إداري متفرغ يقوم على متابعته من الساعة الثانية ليلا ولغاية الساعة الثامنة صباحا وكل ذلك تم بموافقة مساعد المدير للشؤون الإدارية والفنية المشتكى عليه.

“رابعا :ثبت ان الموظف المسؤول في مستشفى الحسين عن طلبات تزويد لغازات واستقبالها وتخزينها بالخزانات والمستودعات (المشتكى عليه) الذي يعمل ممرض قانوني على كادر التمريض وليس مؤهل لهذا العمل حيث يتطلب في من يقوم بهذا العمل ان يكون من ذوي الاختصاصات بالغازات الطبيعية او هندسة الأجهزة الطبية والمسمى الوظيفي له فني غازات طبية فضلا عن دم وجود مساعد او بديل له،وجاء تكليفه بهذه المهام مع انه غير مؤهل ومختص بها من قبل مدير المستشفى المشتكى عله وبعلم من المساعد لشؤون التمريض المشتكى عليه ،ومساعد مدير المستشفى لشؤون التزويد والخدمات المشتكى عليه.

وفي ضوء وجود قسم للأجهزة الطبية في المستشفى يرأسه المشتكى عليه (رئيس قسم الأجهزة الطبية في المستشفى ) كان بالامكان اكتشاف نقص الاكسجين وتفادي انقطاعه لو قام بتوزيع المهام بين مهندسي القسم لجميع أيام الأسبوع بما في ذلك يومي الجمعة والسبت وهما يوم الحادثة واليوم الذي سبقه ،اذ ان من شان تفقد ضغط الاكسجين لدى المرضى في يوم الجمعة واكتشاف أي خلل في نظام الاكسجين في المستشفى الا ان المشتكى عليه ،كان يقوم بتوزيع المهندسين على أيام الأسبوع بواقع مناوبتين الأولى ( احد، ثلاثاء، خميس) والثانية (اثنين واربعاء) ويستثنى يومي الجمعة والسبت من المناوبة دون مبرر لذلك سيما في ظل الظروف الاستثنائية الراهنة بسبب زيادة عدد الإصابات والادخالات والوفيات من مرضى كورونا “.

ووفق ابرز ما جاء في البند الخامس :فيما يتعلق بالكادر الصحي في المستشفى فقد ثبت ومن خلال شهادات الشهود وسجلات وزارة الصحة انه يزيد على 330 طبيب و 450 ممرض ،لم يتم الاستفادة منهم بالشكل الأمثل على نحو ينسجم مع الحدث الطارئ المستجد المتمثل باستقبال مرضى كوفيد 19وان مرد الخلل في التوزيع هو الإهمال من إدارة المستشفى ممثلة بمدير المستشفى،ومساعده لشؤون التمريض، ومساعده للشؤون الإدارية والفنية والذين كان يتوجب عليهم وفي ضوء ما يشهده المستشفى من نسبة في اعداد مرضى كورونا حتى انها وصلت يومي 12و13 اذار الى 159 مريض أي ما نسبته حوالي 50% من الطاقة الاستيعابية للمستشفى يشرف عليهم ووفق كشف الأطباء والممرضين 8 أطباء و12 ممرض بتاريخ 12 اذار.

وبالرجوع للكاميرات تبين انهم كانوا 7 أطباء و18 ممرض بتاريخ 13 اذار وهو عدد قليل مقارنة مع عدد المرضى لم يمكن الكوادر الطبية والتمريضية من متابعة حالتهم والخدمات التي يحتاجونها ومنها مراقبة نسبة ومستويات الاكسجين ،إضافة الى ان بعض الأطباء كانوا بتخصصات ليست ذات علاقة بمرضى الكورونا كاطباءاسرة والجراحة والعظام وبالتالي لم يكونوا على مقدرة بالتعامل مع حالات مرضى الكورونا ، ويقوموا بالرجوع فيها الى اطباء الباطني الموجودين معهم في المناوبة وعددهم غير كاف للقيام بمسئولياتهم …”.

ووفق أبرز ما جاء فيما ورد بما يتعلق بالبند السادس : ومن الوقائع الثابتة أيضا ان مدير مديرية الشؤون الصحية لمحافظة البلقاء وحسب المهام والمسؤوليات الرئيسية وفقا للوصف الوظيفي لمدير الصحة وتحديدا في البند السادس عشر منه قد اشارت الى مسؤوليته عن متابعة ادامة الاتزويد في المواقع المختلفة مراكز صحية مستودعات مستشفيات والذي تبين انه لم يسبق له ان قام بعمل أي زيارة للمستشفى لتلك الغاية ولا يمنعه مانع من القيام بدوره في ذلك.

سابعا : اثبتت الخبرة الاتي أجريت من قبل الخبراء ان نظام التحويل للاسطوانات يدوي وليس الي فضلا عن عدم وجود رداد يمنع رجوع الاكسجين من الاسطوانات التي الخزانات وهو خط الطوارئ بعد نفاذ التنك الرئيسي مرده خطا تشغيلي اذ ان نظام التحويل للاكسجين بالاصل الي،وقام المشتكى عليهما باغلاق المحابس والصمامات وثبت أيضا سبب عدم وجود رداد يمنع رجوع الاكسجين من الأسطوانات الى الخزانات هو خطأ في التنفيذ لذي تم بإشراف المشتكى عليه رئيس مجموعة الغازات الطبية في وزارة الصحة والمشتكى عليه رئيس قسم الأجهزة الطبية في مستشفى السلط الجديد وهو الامر الذي أدى الى فشل نظام الأسطوانات الرديفه.

كما ثبت ومن خلال الخبرة الفنية والمبررات الخطية على ان نظام ( ) معطل في جزئية BMS.

الغازات في المستشفى ولم تتم متابعته من قبل المشتكى عليه بصفته رئيس قسم الأجهزة الطبية والذي لم يتقدم باي طلبات صيانه بالرغم من إمكانية صيانة هذا النظام كونه لا يزال ضمن فترة الكفالة ،إضافة الى عدم وجود أي انذار بخصوص الاكسجين بشكل خص من خلال نظام ( بي ام اس )للفترة الواقعة 12و13 اذار أي وقت وقوع الحادثة ولكامل الفترات السابقة بسبب تعطل لوحات التحكم.

ثامنا: اما بخصوص المشتكى عليهما أمين عام وزارة الصحة ومساعد الأمين العام للشؤون الفنية والصحية ومساعد الأمين العام لشؤون الخدمات ومدير مديرية الهندسة الطبية وبالرجوع للوصف الوظيفي لكل منهم والذي يلزمهم بالمتابعة والاشراف فيما يتعلقبامور الخدمات والأجهزة الطبية والاتزويد واجراءالزيارات الميدانية بخصوص ذلك وتكليف شخص بمهمة مراقبة مخزون الاكسجين في المستفى سيما وان قسم مرضى كورونا في مستشفى السلط الحكومي.

الذي قد تم افتتاحه حديثا وكان من المتوجب على كل منهم وكل من جهته التأكد والتثبت من مدى استعداد وجاهزية المستشفى والخدمات المطلوبة لهذا القسم تحديدا وعلى راسها ضمان امداد المرضى بالاكسجين وهذا من جهة فيما يتعلق بهم جميعا.

ومن جهة أخرى فقد قصر المشتكى عليه بصفته مدير مديرية الهندسة الطبية وبما له من صلاحيات من التأكد من صلاحية نظام الإنذار لامدادات المستشفى بالغازات وغاز الاكسجين على وجه التحديد ،فضلا عن انه قد تبين بان قسم الأجهزة الطبية لا يتواجد أي من موظفيه فعليا في يومي الجمعة والسبت وهو الذي صادف يوم الحادثة واليوم الذي سبقه في المستشفى خصوصا في ظل الظرف الطارئ المتعلق بزيادة عدد المرضى بسبب جائحة كورونا.

تاسعا:” امعانا من النيابة العامة في ملاحقة أي مقصر كان من الممكن ان تحقه مساءله قانونية وحفاظا منها على الأدلة والبينات التي ممكن أن تتأثر لاحقا بمرور الوقت فقد أجريت الخبرة الطبية للتحقق من مرضى الأقسام التي تعرضت لنفاذ الاكسجين فيها وبيان الحالة الصحية لهم ما قبل نفاذ الاكسجين والحالة الصحية ما بعد ذلك وبيان فيما اذا كان لنفاذ الاكسجين دور في تدهور حالتهم الصحية والاتي أجريت بمعرفة الخبراء ،فقد تبين ان عدد الحالات التي تعرضت لتدهور وضعها الصحي 11 حالة من اصل 58 مريض كان قد تم ادخالهم في الأقسام التي تعرضت لانقطاع الاكسجين.

حيث جاءت الخبرة الطبية للمذكورين بعدم وجود ما يدل على حصول مضاعفات ذات أهمية نتيجة التعرض لانقطااع الكسجين من ناحية الامراض الصدرية الا انه وسندا لنص المادة 3 من قانون أصول المحاكمات الجزائية ،وحيث ان هنالك قيد حرية النيابة العامة بتحريك دعوى الحق العام فيما يتعلق بجرم التسبب بالايذاء الذي من الممكن اسناده للمشتكى عليهم وفي ظل عدم تقديم أي شكوى من قبل المتضررين لم يتم اسناد أي مادة جرمية لهم بهذا الخصوص.